Als donateur ontvangt u een exclusieve persoonlijke foto van Pim, u kunt uit één van de twee foto's een keuze maken en u ontvangt 4x per jaar onze nieuwsbrief "At Your Service" waarin wij u op de hoogte houden van alle activiteiten van de Pim Fortuyn Foundation.

U bent al donateur voor een bedrag vanaf € 30 per jaar.

Indien u een storting wenst te doen verzoeken wij u om onderstaand formulier volledig in te vullen, deze uit te printen en van uw handtekening te voorzien.

U kunt dit formulier per fax verzenden aan: 010-2445055 of per post naar het onderstaande adres.

Wij danken u hartelijk voor uw steun.


Pim met z'n hondjes

Pim Fortuyn
Naam
Aanhef Dhr Mevr
Voorletters
   
Adres
   
Postcode
Woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Bedrag
   
Mijn bank/gironummer    

Hierbij machtig ik de Pim Fortuyn Foundation om bovenstaand bedrag éénmalig van mijn bank/girorekening af te schrijven.


   
Handtekening _______________________________________________.
 

Pim Fortuyn Foundation
G.W. Burgerplein 11
3021 AT Rotterdam