Bij een storting van minimaal € 30,- ontvangt u een exclusieve persoonlijke foto van Pim.

Alle andere giften zijn uiteraard van harte welkom en kunt u doen op giro 751

Indien u een storting wenst te doen verzoeken wij u om onderstaand formulier volledig in te vullen, deze uit te printen en van uw handtekening te voorzien.

U kunt dit formulier per fax verzenden aan: 010-2445055 of per post naar het onderstaande adres.

Wij danken u hartelijk voor uw steun.

Naam
Aanhef Dhr Mevr
Voorletters
   
Adres
   
Postcode
Woonplaats
E-mail
Bedrag
   
Mijn bank/gironummer    

Hierbij machtig ik de Pim Fortuyn Foundation om bovenstaand bedrag éénmalig van mijn bank/girorekening af te schrijven.


   
Handtekening _______________________________________________.

Pim Fortuyn Foundation
G.W. Burgerplein 11
3021 AT Rotterdam